ACKNOWLEDGEMENT & AUTHORITYRECONOCIMIENTO Y AUTORIZACIÓN
All professional services rendered are charged to the patient. It is our office policy to bill your insurance carrier as a courtesy to you, although the patient is responsible for all fees regardless of insurance coverage. The range of benefits depends solely on what the employer who purchases the plan wishes to offer employees or members. For example, if your plan states that it will pay 80% of the cost of dental treatment, it means 80% of the fee as determined by the insurance company, and not necessarily the actual fee charged by the dentist. To expedite processing, we ask that you provide complete and accurate insurance information to our Business Office and advise us of any carrier or coverage changes when they occur.
Todos los servicios profesionales se cobran al paciente. Es política de nuestra oficina facturar a su compañía de seguros como cortesía, aunque el paciente es responsable de todos los honorarios independientemente de la cobertura del seguro. El rango de beneficios depende únicamente de lo que el empleador que compra el plan desea ofrecer. Por ejemplo, si su plan indica que pagará el 80% del costo del tratamiento dental, significa el 80% de la tarifa según la determina la compañía de seguros, no necesariamente la tarifa real cobrada por el dentista. Para agilizar el procesamiento, le pedimos que proporcione información completa y precisa a nuestra oficina y nos informe sobre cualquier cambio en su cobertura.
ASSIGNMENT AND RELEASEASIGNACIÓN Y AUTORIZACIÓN
I hereby authorize my insurance benefits to be paid to the undersigned dentist, and I am financially responsible for all non-covered services. I also authorize the doctor to release any medical or health-related information required to process my insurance claim.
Yo por medio de la presente autorizo que mis beneficios de seguro sean pagados al dentista que firma a continuación, y soy financieramente responsable de todos los servicios no cubiertos. También autorizo al doctor a divulgar cualquier información médica o relacionada con la salud requerida para procesar mi reclamo de seguro.
