Office Policies Agreement | Please Review and AcknowledgeAcuerdo de Políticas de la Oficina | Revise y confirme

Garrett A. Bethke, D.D.S, Inc.

Charleston E. Espanol, D.D.S.

Morgan A. Worley, D.D.S.

Thomas C. Harrison, D.D.S, MBA, Inc.

R.T. "Cade" Foust IV, D.D.S

Our PoliciesNuestras Políticas

PLEASE REVIEW EACH POLICY CAREFULLY AND PROVIDE YOUR INITIALS WHERE INDICATED.POR FAVOR REVISE CADA POLÍTICA CUIDADOSAMENTE Y COLOQUE SUS INICIALES DONDE SE INDIQUE.

YOUR ACKNOWLEDGMENT IS REQUIRED BEFORE TREATMENT.SU CONFIRMACIÓN ES REQUERIDA ANTES DEL TRATAMIENTO.

Patient InformationInformación del Paciente

Late Show PolicyPolítica de Llegadas Tarde

In order for us to seat our patients on time and adhere to finishing treatment in the amount of time scheduled, we have instituted a Late Show policy. We encourage prompt arrival for all appointments otherwise not all treatment will be able to be performed and if the tardiness continues then the appointment may need to be rescheduled.

Para poder atender a nuestros pacientes a tiempo y completar el tratamiento dentro del tiempo programado, hemos establecido una política para llegadas tarde. Le pedimos llegar puntualmente a todas las citas; de lo contrario, es posible que no se pueda realizar todo el tratamiento o podria tener que reprogrammar su cita.

(Initial if you have read and understand)(Ponga sus iniciales si ha leído y entiende)

Appointment PolicyPolítica de Citas

Effective January 2, 2022, there will be a $45.00 charge enforced to all no show/cancellation/rescheduled appointment without a 24 hour notice. The courtesy of the 24 hour notice allows us to accommodate appointment opportunities to our other patients, including you. Thank you for your support.

A partir del 2 de enero de 2022, se aplicará un cargo de $45.00 a toda cita perdida, cancelada o reprogramada sin un aviso de 24 horas. La cortesía de avisar con 24 horas de anticipación nos permite ofrecer esos espacios a otros pacientes, incluido usted. Gracias por su apoyo.

(Initial if you have read and understand)(Ponga sus iniciales si ha leído y entiende)

Cell Phone UseUso del Teléfono Celular

Due to equipment used in the office and the amount of time that the patient is scheduled for, we ask that our patients refrain from using their cell phone and please set the phone to vibrate while in the treatment operatory.

Debido al equipo utilizado en la oficina y al tiempo asignado para cada paciente, pedimos que nuestros pacientes se abstengan de usar su teléfono celular y que lo mantengan en modo vibración mientras estén en el área de tratamiento.

(Initial if you have read and understand)(Ponga sus iniciales si ha leído y entiende)

Insurance InformationInformación del Seguro

We understand that changes can occur in regards to our patient's personal information, especially their insurance. We ask that if there are any changes to your insurance, please let us know in advance so that we can call your insurance company and make the appropriate changes. Calling the insurance company to find out details about your coverage information takes valuable time that could interfere or postpone treatment that needs to be performed in your scheduled time. If there are any changes that we are not made aware of in advance, then we will proceed with the scheduled treatment as a cash transaction. The treatment cost will be collected up front and we will file your claim to your insurance and have your insurance reimburse you your out-of-pocket cost.

Entendemos que pueden ocurrir cambios en la información personal de nuestros pacientes, especialmente en su seguro. Le pedimos que si hay algún cambio en su seguro, nos lo informe con anticipación para que podamos llamar a su compañía de seguros y hacer los cambios correspondientes. Llamar a la aseguradora para obtener detalles de su cobertura toma tiempo valioso que podría interferir o posponer el tratamiento programado. Si hay cambios y no se nos informa con anticipación, procederemos con el tratamiento programado como una transacción en efectivo. El costo del tratamiento se cobrará por adelantado y presentaremos su reclamo al seguro para que su aseguradora le reembolse su gasto de bolsillo.

(Initial if you have read and understand)(Ponga sus iniciales si ha leído y entiende)

Please understand that the implementation of these new policies is so that we can work together to improve your dental experience here at our office. If you have any questions about any of these policies, please feel free to ask one of our wonderful administrative team members.

Por favor entienda que la implementación de estas nuevas políticas tiene como propósito que podamos trabajar juntos para mejorar su experiencia dental en nuestra oficina. Si tiene alguna pregunta sobre cualquiera de estas políticas, con gusto puede preguntarle a uno de nuestros amables miembros del equipo administrativo.

Patient AcknowledgementConfirmación del Paciente

I, the undersigned, have read and understand the office policies of this dental practice and agree to be bound by their terms. I understand that I am responsible for any charges not covered by my insurance.

Yo, el que firma, he leído y entiendo las políticas de esta práctica dental y acepto cumplir con sus términos. Entiendo que soy responsable de cualquier cargo no cubierto por mi seguro.

SignatureFirma

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