Medical & Dental History | Thorough Information for Safer CareHistoria Médica y Dental | Información detallada para su seguridad

Garrett A. Bethke, D.D.S, Inc.

Charleston E. Espanol, D.D.S.

Morgan A. Worley, D.D.S.

Thomas C. Harrison, D.D.S, MBA, Inc.

R.T. "Cade" Foust IV, D.D.S

Medical & Dental Health HistoryHistoria Médica y de Salud Dental

PLEASE COMPLETE EVERY APPLICABLE LINE.POR FAVOR COMPLETE CADA LÍNEA APLICABLE.

THE INFORMATION IS STRICTLY CONFIDENTIAL AND ALLOWS US TO DELIVER TREATMENT SAFELY AND EFFECTIVELY.LA INFORMACIÓN ES ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL Y NOS PERMITE BRINDAR TRATAMIENTO DE FORMA SEGURA Y EFECTIVA.

Patient InformationInformación del Paciente

PATIENT'S NAME (Last)NOMBRE DEL PACIENTE (Apellido) *

(First)(Nombre) *

(Middle)(Segundo nombre)

DATEFECHA *

D.O.B.F. DE NACIMIENTO *

SEXSEXO *

MALEMASCULINO FEMALEFEMENINO

DATE OF LAST PHYSICAL EXAMFECHA DE ÚLTIMO EXAMEN FÍSICO

PHYSICIAN'S NAME AND PHONE #NOMBRE Y TELÉFONO DEL MÉDICO

PHYSICIAN ADDRESSDIRECCIÓN DEL MÉDICO

PHONETELÉFONO

IF EXAM, FOR WHAT REASON?SI FUE EXAMEN, ¿POR QUÉ RAZÓN?

WHAT IS YOUR ESTIMATE OF YOUR GENERAL HEALTH?¿CÓMO CALIFICA SU SALUD GENERAL? *

EXCELLENTEXCELENTE GOODBUENA FAIRREGULAR POORMALA

PLEASE ANSWER "YES" OR "NO" TO THE FOLLOWINGPOR FAVOR RESPONDA "SI" O "NO" A LO SIGUIENTE

ARE YOU CURRENTLY...ACTUALMENTE USTED...

1. Under the care of a physician?1. ¿Está bajo el cuidado de un médico?

YesSí NoNo

2. Taking any medication, including non-prescription medicine?2. ¿Toma algún medicamento, incluyendo medicina sin receta?

YesSí NoNo

3. Have you ever been told to pre-medicate before dental visits?3. ¿Le han indicado alguna vez que se premedique antes de las visitas dentales?

YesSí NoNo

4. Are you allergic to any medications?4. ¿Es alérgico(a) a algún medicamento?

YesSí NoNo

HAVE YOU EVER HAD...¿HA TENIDO ALGUNA VEZ...

5. Any ALLERGIC reaction to any of the following?5. ¿Alguna reacción ALÉRGICA a alguno de los siguientes?

AspirinAspirina PenicillinPenicilina CodeineCodeína LatexLátex SulfaSulfa

6. Use:6. Usa:

TobaccoTabaco AlcoholAlcohol Recreational drugsDrogas recreativas

DO YOU NOW HAVE OR HAVE YOU EVER HAD ANY OF THE FOLLOWING? (CHECK ALL THAT APPLY)¿TIENE AHORA O HA TENIDO ALGUNA VEZ ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES? (MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)

AIDS/HIV PositiveVIH/SIDA Positivo

AnemiaAnemia

ArthritisArtritis

Artificial JointsArticulaciones artificiales

AsthmaAsma

Blood DiseaseEnfermedad de la sangre

Cancer/ChemotherapyCáncer/Quimioterapia

Chest Pains/Breathing ProblemDolor de pecho/Problema respiratorio

Congenital Heart DefectDefecto cardíaco congénito

DiabetesDiabetes

Epilepsy/ConvulsionsEpilepsia/Convulsiones

Fainting Spells/DizzinessDesmayos/Mareos

Fever BlistersAmpollas de fiebre

GlaucomaGlaucoma

Hearing LossPérdida de audición

Heart Murmur/MVPSoplo cardíaco/Prolapso de válvula mitral

Heart PacemakerMarcapasos

Heart SurgeryCirugía cardíaca

Hepatitis/JaundiceHepatitis/Ictericia

HerpesHerpes

High Blood PressurePresión arterial alta

Jaw Pain (TMJ)Dolor mandibular (ATM)

Kidney DiseaseEnfermedad renal

Liver DiseaseEnfermedad hepática

Low Blood PressurePresión arterial baja

Mitral Valve ProlapseProlapso de la válvula mitral

Nervous ProblemsProblemas nerviosos

Psychiatric CareAtención psiquiátrica

Radiation TherapyRadioterapia

Respiratory ProblemsProblemas respiratorios

Rheumatic FeverFiebre reumática

Shortness of BreathFalta de aire

Sinus ProblemsProblemas sinusales

Stomach Problems/UlcersProblemas estomacales/Úlceras

StrokeDerrame cerebral

Swelling of AnklesHinchazón de tobillos

Thyroid ProblemsProblemas de la tiroides

TonsillitisAmigdalitis

TuberculosisTuberculosis

Prolonged Bleeding ProblemsProblemas de sangrado prolongado

Genetic AbnormalitiesAnomalías genéticas

Skin DiseasesEnfermedades de la piel

Unexplained FeversFiebres sin explicación

Prolonged Sore ThroatDolor de garganta prolongado

Enlarged Lymph NodesGanglios linfáticos inflamados

Night SweatsSudores nocturnos

Persistent DiarrheaDiarrea persistente

Bluish-Reddish LesionsLesiones azuladas/rojizas

FatigueFatiga

Persistent CoughTos persistente

Sexually transmitted diseases (Gonorrhea, Syphilis, Genital Herpes)Enfermedades de transmisión sexual (gonorrea, sífilis, herpes genital)

Cold Sores / Canker SoresFuegos / Llagas bucales

Immunosuppressive Drug UseUso de medicamentos inmunosupresores

Prosthetic Valves or JointsVálvulas o articulaciones protésicas

Excessive Urination and/or ThirstMicción excesiva y/o sed excesiva

PLEASE LIST ANY OTHER SERIOUS ILLNESS, CONDITION, OR DISABILITY NOT LISTED ABOVE:POR FAVOR ENUMERE CUALQUIER OTRA ENFERMEDAD, CONDICIÓN O DISCAPACIDAD GRAVE NO MENCIONADA ARRIBA:

FOR WOMEN ONLYSOLO PARA MUJERES

Are you pregnant?¿Está embarazada?

YesSí NoNo

Are you nursing?¿Está amamantando?

YesSí NoNo

Are you taking birth control pills?¿Está tomando pastillas anticonceptivas?

YesSí NoNo

Do you experience pre-menstrual syndrome?¿Experimenta síndrome premenstrual?

YesSí NoNo

HOSPITALIZATION AND HEALTH QUESTIONSPREGUNTAS DE HOSPITALIZACIÓN Y SALUD

HAVE YOU EVER BEEN HOSPITALIZED OR HAVE HAD SURGERY?¿ALGUNA VEZ HA SIDO HOSPITALIZADO(A) O SE HA SOMETIDO A UNA CIRUGÍA? *

YesSí NoNo

HOSPITALHOSPITAL

REASONRAZÓN

DATEFECHA

HOSPITALHOSPITAL

REASONRAZÓN

DATEFECHA

Have you had any medical diagnostic x-rays in the last five years?¿Se ha realizado radiografías médicas diagnósticas en los últimos cinco años?

YesSí NoNo

Have you had any dental diagnostic x-rays in the last five years?¿Se ha realizado radiografías dentales diagnósticas en los últimos cinco años?

YesSí NoNo

Have you had any blood transfusions?¿Ha recibido alguna transfusión de sangre?

YesSí NoNo

Are you currently trying to modify your weight?¿Actualmente está tratando de modificar su peso?

YesSí NoNo

Do you take any medications to help in weight reduction?¿Toma algún medicamento para ayudar a bajar de peso?

YesSí NoNo

Do you consume alcohol on a daily basis?¿Consume alcohol diariamente?

YesSí NoNo

Have you experienced any recent weight change?¿Ha tenido algún cambio reciente de peso?

YesSí NoNo

Do you wear contact lenses?¿Usa lentes de contacto?

YesSí NoNo

ARE YOU CURRENTLY TAKING ANY DRUGS OTHER THAN FOR MEDICINAL PURPOSES?¿ESTÁ TOMANDO ACTUALMENTE ALGUNA DROGA QUE NO SEA CON FINES MEDICINALES?

DENTAL HEALTH HISTORYHISTORIAL DE SALUD DENTAL

Date of last dental examFecha del último examen dental

Date of last dental cleaningFecha de la última limpieza dental

Have you ever had any serious problems associated with previous dental treatment?¿Ha tenido alguna vez problemas serios asociados con tratamiento dental previo?

YESSÍ NONO

How often do you brush your teeth?¿Con qué frecuencia se cepilla los dientes?

How often do you floss?¿Con qué frecuencia usa hilo dental?

Do you routinely use a mouth rinse?¿Usa enjuague bucal con regularidad?

YESSÍ NONO

Do you experience dry mouth (Xerostomia)?¿Experimenta boca seca (xerostomía)?

YESSÍ NONO

Do your gums feel tender or swollen?¿Siente sus encías sensibles o inflamadas?

YESSÍ NONO

Do your gums bleed while brushing and/or flossing?¿Le sangran las encías al cepillarse y/o usar hilo dental?

YESSÍ NONO

Do you avoid brushing any part of your mouth because of pain or sensitivity?¿Evita cepillar alguna parte de su boca por dolor o sensibilidad?

YESSÍ NONO

Do you feel twinges of pain when your teeth come in contact with hot, cold, sweet or sour?¿Siente punzadas de dolor cuando sus dientes entran en contacto con algo caliente, frío, dulce o agrio?

YESSÍ NONO

Are any of your teeth sensitive to air or during chewing?¿Alguno de sus dientes es sensible al aire o al masticar?

YESSÍ NONO

What texture brush do you use?¿Qué tipo de cepillo usa?

SOFTSUAVE MEDIUMMEDIO HARDDURO

Do you chew on only one side of your mouth?¿Mastica solo de un lado de la boca?

YESSÍ NONO

Does food catch between your teeth?¿Se le queda comida entre los dientes?

YESSÍ NONO

Do you feel your teeth are affecting your health in any way?¿Siente que sus dientes están afectando su salud de alguna manera?

YESSÍ NONO

Have you ever had professional advice in dental home care?¿Alguna vez ha recibido orientación profesional sobre cuidado dental en casa?

YESSÍ NONO

Do you clench or grind your teeth while sleeping or during the day?¿Aprieta o rechina los dientes mientras duerme o durante el día?

YESSÍ NONO

Do your facial muscles ever feel tired?¿Alguna vez siente cansados los músculos de la cara?

YESSÍ NONO

Do you wear full dentures?¿Usa dentaduras completas?

UPPERSUPERIOR LOWERINFERIOR

Do you wear partial dentures?¿Usa dentaduras parciales?

UPPERSUPERIOR LOWERINFERIOR

Do you have retention problems with your full or partial dentures?¿Tiene problemas de retención con sus dentaduras completas o parciales?

YESSÍ NONO

Do you gag easily?¿Tiene reflejo de nausias con facilidad?

YESSÍ NONO

Are you apprehensive (nervous) about your dental treatment?¿Se siente aprensivo(a) o nervioso(a) respecto a su tratamiento dental?

YESSÍ NONO

Have you had:¿Ha recibido:

NITROUS OXIDEÓXIDO NITROSO MEDICATION PRIOR TO TREATMENTMEDICACIÓN PREVIA AL TRATAMIENTO

Please add anything you feel is important:Agregue cualquier cosa que considere importante:

CONSENTCONSENTIMIENTO

The undersigned hereby authorizes the Doctor to perform all the necessary diagnostic procedures deemed appropriate to make a thorough diagnosis of the patient's dental and/or oral-facial needs including x-rays, study models, photographs, medications, and the use of local anesthetic agents.El que firma autoriza al Doctor a realizar todos los procedimientos diagnósticos necesarios que se consideren apropiados para hacer un diagnóstico completo de las necesidades dentales y/o orofaciales del paciente, incluyendo radiografías, modelos de estudio, fotografías, medicamentos y el uso de anestésicos locales.

AUTHORIZATION AND SIGNATUREAUTORIZACIÓN Y FIRMA

I have answered all of the questions to the best of my knowledge, and I understand that the dentist will rely on the accuracy of this information for my treatment and care. I will notify the dentist of any changes in my health or medications.He respondido todas las preguntas según mi mejor conocimiento, y entiendo que el dentista confiará en la exactitud de esta información para mi tratamiento y cuidado. Notificaré al dentista cualquier cambio en mi salud o en mis medicamentos.

PATIENT/GUARDIAN SIGNATUREFIRMA DEL PACIENTE/TUTOR *

DATEFECHA *

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